Centro de Andrologia e Urologia


Prótese de pênis

12/05/2008 12:26

 

PRÓTESES PENIANAS

 

               O implante de próteses penianas (PP) é um procedimento seguro, de fácil realização e que se tornou rotina nos consultórios urológicos (1). Não é considerado primeira linha de tratamento no tratamento da disfunção erétil masculina. Deve ser indicada quando não há resposta a outras alternativas terapêuticas (medicamentos orais, farmacoterpia intracavernosa, tratamento intrauretral ou vacuoterapia). O índice de satisfação de pacientes e parceiras é de aproximadamente 80% (2).

Existem, fundamentalmente, dois tipos de próteses penianas, que são as semi-rígidas ou maleáveis e as infláveis ou hidráulicas, de um, dois e três volumes. As PP semi-rígidas são de baixo custo, fácil implantação e são confiáveis. E as próteses infláveis apresentavam inúmeros problemas mecânicos, necessitando múltiplas revisões cirúrgicas (3, 4, 5). As revisões cirúrgicas, atualmente, ocorrem mais por hematomas, infecção, insatisfação ou dor do que por problemas mecânicos (3; 6).

As próteses maleáveis, que são variações do modelo descrito por Small-Carrion (7), não mais necessitam um grande número de peças na sala cirúrgica, pois os novos modelos apresentam extensões, que podem ser colocadas na porção proximal, facilitando a adequação do tamanho. Estas próteses são bastante confiáveis, mas pacientes diabéticos ou traumatizados medulares podem apresentar erosão peniana devido à falta de sensibilidade local (3, 8). A porção externa das hastes é de silicone, e o que promove a maleabilidade das mesmas é uma trança de prata ou aço inoxidável no seu interior.

 

  As próteses infláveis consistem em um par de cilindros hidráulicos, que são implantados da mesma maneira que as próteses semi-rígidas. Nos modelos de um volume, o líquido é transferido de um pequeno reservatório presente na base para o compartimento central de cada cilindro, desta maneira levando a uma rigidez da prótese e, consequentemente, do pênis. Para esvaziá-la, faz-se necessária a transferência do líquido novamente para os reservatórios.

 

Nas PP de dois volumes, existe um compartimento acessório que é a bomba/reservatório, que deve ser colocada na bolsa escrotal, sendo o funcionamento idêntico às de um volume.

 

 

Nos modelos de três volumes, além da bomba, também há o reservatório do líquido, que é colocado em um espaço criado na região retropúbica. Como a quantidade de líquido é maior do que nos outros modelos de próteses infláveis, a rigidez é de melhor qualidade.

 

Existem várias maneiras de se implantar uma prótese. O acesso perineal é mais difícil mas cosmeticamente é adequado pois não deixa cicatrizes no pênis. O implante subcoronal fica reservado para alguns tipos de próteses maleáveis, e o acesso preferido, que pode ser empregado em praticamente todos tipos de próteses, é o peno-escrotal. Este acesso permite uma melhor exposição dos corpos cavernosos e facilita o posicionamento da bomba/reservatório no escroto, bem como evita danos aos nervos dorsais penianos (9).

               O candidato ideal para o implante de prótese peniana é aquele portador de disfunção erétil orgânica que não responde a outra forma de tratamento. Não deve ser indicada em pacientes que apresentam DE circunstancial, reversível ou temporária. Os portadores de DE de origem psicogênica podem ser candidatos, em casos excepcionais, somente se a terapia sexual falhar, e a recomendação da alternativa deve vir sempre do terapeuta sexual (10).

               Existem múltiplas variáveis que levam à escolha do tipo de PP que deve ser empregado para cada paciente: expectativas e necessidades do paciente/casal, custos e experiência do cirurgião (11). Se o paciente deseja uma prótese simples, de fácil manuseio, confiável e de baixo custo, então o ideal é uma semi-rígida. Por outro lado, se o indivíduo valoriza uma flacidez e ereção mais naturais, seria mais adequado uma prótese inflável. Para o implante destas, também é necessário valorizar: motivação, inteligência e destreza manual. Pacientes com doença de Parkinson, artrite severa ou esclerose múltipla não deveriam ser candidatos a implante de próteses infláveis (12).

               O preparo pré-operatório é direcionado para a prevenção da infecção. Não deve haver nenhuma infecção vigente no organismo. Antibióticos de amplo espectro são empregados desde o período pré-operatório até o sétimo dia após o implante. Os pacientes diabéticos devem ter sua glicemia controlada. A tricotomia, quando indicada, é realizada imediatamente antes do procedimento, e deve-se escovar a genitália, utilizando um degermante tópico, por, no mínimo, 8 minutos. Durante o procedimento, o trânsito no interior da sala cirúrgica deve ser restringido ao máximo (10). Quando os corpos cavernosos estão expostos, deve-se irrigá-los com soluções contendo antibióticos, para reduzir a concentração de patógenos no campo opertório (12). Uma sonda vesical pode ser colocada para facilitar a identificação da uretra e corpo esponjoso, mas deve ser retirada imediatamente após o procedimento. A atividade sexual pode ser iniciada aproximadamente 6 semanas após.

               Existem várias complicações que acompanham os precedimentos de implante de prótese peniana (Tabela 1). A infecção é a mais grave e ocorre em aproximadamente 3% dos casos (13). Requer remoção das próteses, lavagem copiosa dos corpos cavernosos, drenagem dos mesmos e emprego de antibióticos tópicos e endovenosos. Normalmente aguarda-se 3 meses para o novo implante, o que gera ansiedade, encurtamento do pênis e dificuldade técnica para o reimplante, devido à fibrose. Devido a isto, pode-se empregar o procedimento de resgate, onde 3 dias após a remoção das próteses implanta-se novas hastes (14). O resgate imediato também tem sido indicado, onde imediatamente após a remoção das hastes e lavagem dos corpos cavernosos implanta-se uma nova prótese (13). Ainda pode ocorrer erosão dos componentes da prótese através da uretra, corpos cavernosos ou esponjoso. Isto geralmente está associado ao dano tecidual durante o procedimento, ou infecção, diabetes mellitus, lesão de medula espinhal ou próteses muito grandes. Os erros de tamanho levam à erosão, dor ou síndrome do "Concorde", onde a glande não fica sustentada pelas hastes, por serem muito curtas. E ainda problemas mecânicos, como vazamentos e fratura das hastes, que ocorrem em 5 a 15% dos casos durante os cinco primeiros anos (10, 12). Também os pacientes referem diminuição da sensibilidade, por uma razão ainda não bem explicada (12).

 

Tabela 1- Complicações das próteses penianas

Infecções

Fibrose

Erosão

Alterações de sensibilidade

Rigidez insuficiente

Fimose ou parafimose

Retenção urinária

Erros de tamanho

Deslocamento de componentes

Auto-enchimento

Problemas mecânicos

 

Referências:

 

1.      Da Ros CT, BusatoW, Winckler JA, Bonfanti A, Sogari PR, Lisboa JF, Telöken C, Souto CAV. Anestesia local no implante de prótese peniana. Arquivos Catarinenses de Medicina 1992; 21(1): 11.

2.      Lewis R. Surgery for erectile dysfunction. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ. Campbell's Urology. 7th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, USA. 1998: 1215-35.

3.      Wilson SK. Penile prosthesis implantation: pearls, petfalls and perils. In: Hellstrom WJG. Male infertility and sexual dysfunction. 1st Ed. Springer-Velrag New York, Inc. 1997: 529-48.

4.      Joseph DB, Bruskewitz RC, Benson Jr RC. Long-term evaluation of the inflatable penile prosthesis. J Urol 1984; 131(4): 670-3.

5.      Wilson SK, Wahman GE, Lange JL. Eleven years of experience with the inflatable penile prosthesis. J Urol 1988; 139 (5): 951-2.

6.      Wilson SK. Current treatment of impotence with inflatable penile prosthesis revised. AUA Today 1992; Sept: 1-4.

7.      Small MP, Carrion HM, Gordon JA. Small-Carrion penile prosthesis. New implant for management of impotence. Urology 1975; 5 (4): 479-86.

8.      Rossier AB, Fam BA. Indication and results of semirigid penile prostheses in spinal cord injury patients: long-term followup. J Urol 1984; 131 (1): 59-62.

9.      Montague DK. Refining Your Implant Skills. In: Broderick GA, Donatucci CF, Montague DK, Stief CG. Male sexual dysfunction: diagnostic and treatment options. Post graduation course. 93rd Annual Meeting of the American Urological Association, San Diego, USA, June 1998.

10.   Montague DK, Lakin MM. Penile prosthesis. In: Benett AH. Impotence - diagnosis and management of erectile dysfunction. 1st Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA. 1994: 257-95.

11.   Lewis RW. How to decide which style and brand of penile prosthesis to use.In: Melman A, Brock GB, Christ GJ, Lewis RW. Male Erectile Dysfunction: An Overview. 93rd Annual Meeting of the American Urological Association, San Diego, USA, June 1998.

12.   Mulcahy JJ. Another look at the role of penile prostheses in the management of impotence. In: Lue TF, Levine L, Nehra A, Mulcahy JJ. erectile dysfunction, priapism and Peyronie’s disease. 93rd Annual Meeting of the American Urological Association, San Diego, USA, June 1998.

13.   Mulcahy JJ, Brant MD, Ludlow JK. Management of infected penile implants. Tech Urol 1995; 1 (3): 115-9.                          

14.   Teloken C, Souto JC, Da Ros CT, Thorell E, Souto CAV. Prosthetic penile infection: "rescue procedure" with rifamycin. J Urol 1992; 148 (6): 1905-6.

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